BSG, Entscheidung vom 17.06.2021: Informations- und Beratungsfehler beim Entlassmanagement führen zu rückwirkenden Leistungsansprüchen des Pflegebedürftigen!

Fachinformation - geschrieben am Montag, 26. Juli 2021 - 10:36

Im Verhandlungstermin am 17. Juni 2021 erkannte das Bundessozialgericht (BSG) zum Aktenzeichen B 3 P 5/19 R auf Leistungsansprüche gegen die Pflegekasse, weil ein Krankenhaus einen Patienten im Rahmen des Entlassmanagements nicht auf den etwaigen Eintritt der Pflegebedürftigkeit und daraus folgende Ansprüche auf Pflegegeld hingewiesen hatte. Nachfolgend wird die Entscheidung kurz dargestellt. Ferner wird auf die Fragen eingegangen, ob die Entscheidung auf Verletzung von Beratungspflichten durch Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und Pflegedienste übertragen werden kann und ob sie Rückschlüsse auf die Haftung der Leistungserbringer zulässt.

Inhalt der Entscheidung

Die Entscheidung des BSG kann wie folgt zusammengefasst werden:

Ein Leistungsberechtigter hat auch ohne Antragstellung einen rückwirkenden Leistungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn diese ihrer Pflicht aus § 7 SGB XI nicht nachkommt, ausreichend über mögliche Leistungen im Pflegefall zu beraten und der Antrag deshalb nicht rechtzeitig gestellt wird. Dabei muss sich die Pflegekasse eine entsprechend unzureichende Beratung eines Krankenhauses im Rahmen der Entlassung wie einen eigenen Beratungsfehler zurechnen lassen.

Das ergibt sich – so das BSG – „jedenfalls“ aus den Vorschriften des SGB V über das Versorgungs- und Entlassmanagement im Krankenhaus (§ 39 Abs 1a Satz 1 SGB V, vormals § 11 Abs 4 Satz 1 sowie § 39 Abs 1 Satz 4 SGB V). Die Beratung des Krankenhauses hat sich in diesem Rahmen auf alle nicht untypischen oder fernliegenden Folgen der jeweiligen Behandlung zu erstrecken. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Folgen und Komplikationen zum Zeitpunkt der Entlassung bereits eingetreten oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind. Im Streitfall hatte das Krankenhaus es unterlassen, einen operierten Hirntumorpatienten auf den etwaigen Eintritt einer Pflegebedürftigkeit und Ansprüche auf Pflegegeld hinzuweisen. Die Pflegebedürftigkeit hatte sich jedoch alsbald nach der Entlassung realisiert und der Betroffene war von seinen Eltern zu Hause gepflegt worden. Das BSG bestätigte die Vorinstanz und beschied auf einen rückwirkenden Leistungsanspruch auf Pflegegeld.

Die Entscheidung des BSG ist noch nicht veröffentlicht. Den Terminbericht vom 17.06.2021 finden Sie hier: https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_06_17_B_03_P_05_19_R.html

 Übertragbarkeit der Entscheidung auf Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Die Entscheidung des BSG wäre auf Vorsorge- und Rehaeinrichtungen anwendbar, wenn diese die Voraussetzungen erfüllen würden, aufgrund derer das BSG die Zurechnung von Beratungsfehlern bei Krankenhäusern bejaht hat.

Die Vorinstanz, das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW), hatte die Zurechnung des Beratungsfehlers des Krankenhauses gegenüber der Pflegekasse allein auf § 7 Abs. 2 S. 2 SGB XI gestützt. Danach haben neben dem Krankenhaus u. a. Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen mit Einwilligung des Versicherten unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird.

Das BSG hat die Entscheidung der Vorinstanz im Ergebnis bestätigt, sich die Bezugnahme auf § 7 Abs. 2 S. 2 SGB XI jedoch nicht zu eigen gemacht. Es verweist vielmehr darauf, dass der Gesetzgeber für die Krankenhäuser „[m]it den Regelungen zum Versorgungs- und Entlassmanagement [des SGB V…] diese Informations- und Beratungspflichten der Sache nach weiter ausgeformt und explizit zu einem Beratungsverfahren und Managementauftrag weiterentwickelt [hat], dass in Fällen des Übergangs von der stationären Krankenbehandlung in die pflegerische Versorgung für eine regelhafte Einbindung der Krankenhäuser in den Beratungsauftrag der Pflegekassen sorgen soll und auf dessen ordnungsgemäße Erfüllung die Versicherten in gleicher Weise Anspruch haben wie auf die Beratung durch die Pflegekassen selbst. Jedenfalls damit“ – so das BSG – „sind die Krankenhäuser insoweit vom Gesetzgeber im Sinne der Rechtsprechung zum Herstellungsanspruch partiell derart "arbeitsteilig" in die Aufgabenerfüllung der Pflegekassen eingebunden worden, dass Beratungsfehler diesen wie eigene zuzurechnen sind.“

Vorsorgeeinrichtungen sind in § 7 Abs. 2 S. 2 SGB XI genannt, aber nicht zu einem Entlassmanagement wie Krankenhäuser verpflichtet. Ob dies für eine Zurechnung von Beratungsfehlern gegenüber den Pflegekassen ausreicht, ist nach der o. g. BSG-Entscheidung offen.

Anderes gilt für die Rehabilitationseinrichtungen. Neben ihrer Nennung in § 7 Abs. 2 S. 2 sind ihre Pflichten zum Versorgungs- und Entlassmanagement durch den Verweis in §§ 40 Abs. 2 S. 6 und 41 Abs. 1 S. 4 SGB V auf § 39 Abs. 1a SGB V entsprechend denen eines Krankenhauses geregelt. Folglich muss sich eine Pflegekasse auch den Beratungsfehler einer Rehaeinrichtung im Rahmen des Entlassmanagements zurechnen lassen.  

 Übertragbarkeit der Entscheidung auf andere Sachverhalte

Auch Pflegeeinrichtungen und Dienste haben nach dem SGB XI Beratungspflichten. Fraglich ist, ob sich die Pflegekassen auch diese Beratungsfehler zurechnen lassen müssen. Dies erscheint jedenfalls dann wahrscheinlich, wenn die gesetzlichen Beratungspflichten den vom BSG formulierten Anforderungen entsprechen, also so konkret „ausgeformt und explizit zu einem Beratungsverfahren und Managementauftrag weiterentwickelt“ wurden, dass davon auszugehen ist, dass der Gesetzgeber die Leistungserbringer in den Beratungsauftrag der Pflegekasse (aus § 7 SGB XI) regelhaft einbinden wollte. Das dürfte jedenfalls bei der allgemeinen Pflegeberatung nach § 7a SGB XI sowie bei der Beratung bei Pflegegeldbezug nach § 37 Abs. 3 ff. SGB XI unproblematisch zu bejahen sein.

 Haftung der Einrichtungen

Die Haftung des Krankenhauses aufgrund der fehlerhaften bzw. unzureichenden Beratung war nicht Gegenstand der o. g. BSG-Entscheidung. Dennoch stellt sich insofern zwei Anschlussfragen.

1. Zivilrechtliche Haftung gegenüber dem Patienten

Zweifelsfrei haftet ein Leistungserbringer dem Patienten für einen Beratungsfehler, wenn die Beratung (ausdrücklich oder stillschweigend) als vertragliche (Neben)Pflicht vereinbart wurde (vgl. Shafaei in: Udsching/Schütze, Kommentar zum SGB XI Soziale Pflegeversicherung, 5. Auflage 2018, § 7 SGB XI, Rn. 8 a. E.).

Das ist bei einem Krankenhaus oder einer Rehaeinrichtung stets der Fall, da das Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a S. 1 SGB V Teil der Behandlung ist (vgl. Becker in: Becker/Kingreen, Kommentar zum SGB V, 2020, § 39 SGB V, Rn. 30). Gleiches gilt selbstverständlich für Beratungen nach §§ 7a, 37 Abs. 3 SGB XI. Hier ist die ordnungsgemäße Beratung sogar Hauptpflicht des Vertrages. Im Übrigen, etwa im Fall einer Vorsorgeeinrichtung ist der Vertragsinhalt im Einzelfall zu prüfen.

In Betracht kommt ferner eine gesetzliche Haftung aus § 11 Abs. 4 SGB V; allerdings nur für die Vorsorgeeinrichtungen. In Bezug auf Krankenhäuser und Rehaeinrichtungen tritt die Vorschrift hinter der spezielleren Vorschrift des § 39 Abs. 1 a SGB V über das Entlassungmanagements zurück. Nach § 11 Abs. 4 SGB V haben „Versicherte […] Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche […]. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen.“ Unklar ist allerdings, ob sich der Anspruch auf Versorgungsmanagement gegen die Leistungserbringer oder die Krankenkasse richtet. Dementsprechend ist Haftung der Leistungserbringer nach dieser Vorschrift umstritten.

Eine Haftung der Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten aus § 7 Abs. 2 S. 2 SGB XI wird von der Zivilgerichtsbarkeit einhellig abgelehnt (vgl. Shafaei, a. a. O., m. w. N.)

Unklar ist allerdings auf welchen Schaden der Leistungserbringer dem Versicherten haftet bzw. welchen Schaden sie ursächlich durch einen Beratungsfehler herbeigeführt haben.

Wenn die Pflegekasse wegen der Zurechenbarkeit des Beratungsfehlers auch nachträglich zu Leistungen verpflichtet bleibt, die sie ohnehin (auch bei richtiger Beratung) hätte gewähren müssen, muss ein ursächlicher Schaden wohl im Ergebnis verneint werden. Anders sieht es hingegen aus, wenn der Beratungsfehler, etwa wegen einer mangelhaften (Anschluss)Versorgung zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Versicherten geführt hat oder wenn ein Zinsschaden entstanden ist, weil der Versicherte zunächst in Vorleistung gegangen ist.

2. Haftung gegenüber der Pflegekasse

Zur Haftung der Leistungserbringer gegenüber der Pflegekasse aufgrund von Beratungsfehlern trifft das o. g. BSG-Urteil ebenfalls keine Aussagen. Eine Haftung kann sich hier wie gegenüber dem Versicherten aus Vertrag oder Deliktsrecht bei Verletzung eines „Schutzgesetzes“ ergeben. Als vertraglicher Anspruch kommt insoweit etwa die (teilweise) Rückzahlung einer ggf. gezahlten Vergütung (z. B. an einen Pflegedienst für einen Beratungseinsatz nach SGB XI) in Betracht.

Ferner gehen nach § 116 SGB X Schadensersatzansprüche des Versicherten auf die Pflegekasse über. Aber auch hier gilt: Wenn und soweit diese auch und gerade bei richtiger Beratung hätte leisten müssen, ist der Pflegekasse durch die fehlerhafte Beratung kein Schaden entstanden. Insofern scheidet ein Regress beim Leistungserbringer aus.

(Quelle: Fachinformation des Gesamtverbandes vom 21.07.2021, von Anuschka Novakovic,Referentin für die Grundlagen der Finanzierung). 

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